由于痛是由不同损伤所引起,痛有其特点和规律。通过特点和规律的分析,顺利找到病因,不走弯路。坐骨神经痛的病例进行复检、分析和治疗时,发现其误诊率竟达54.1%,而被误诊的病例中,与髂胫束有关者占 93.9%。二者病源的位置、症状表现、疼痛的位置及范围等均有明显差别,因下肢的外侧应包括大小腿的外侧,而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿,而不经大腿外侧,大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢?大腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。因此,在诊断时应注意解剖关系。 大腿后侧疼痛:大腿后侧的肌群有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌,它们由坐骨神经支配。因此,大腿后侧疼痛时,首先要检查股屈肌群是否正常?屈肌群有无拉伤或其他损伤史。股肌群的损伤位置多在肌与肌腹的交界处,内、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等;肌腹拉伤时有发生,其痛点多在中段,且常有明显肿胀或血肿,触诊有硬块、压痛等,肌肉主、被动收缩或抗阻收缩时疼痛加剧。 神经痛先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛,抬腿可有不同程度受限,但臀上皮神经损伤的痛较放散,位置常似是而非,隐约不定,只到大腿后侧不及小腿。坐骨神经损伤则沿坐骨神,其痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿,特别是小腿外侧的麻痛,抬腿及伸腰受限,有牵拉痛,腱反射减弱或消失,严重者可见肌肉萎缩。坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处,臀上皮神经应在上腰段挖。大腿前侧疼痛:大腿前面下、中段疼痛时,应注意股四头肌损伤,在中段多为肌腹拉伤,常可触及到硬块,此为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等,有压痛:如压痛在下段、髌骨上方时,要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤,甚至是断裂伤。于是,股四头肌收缩或抗阻伸膝时,疼痛加剧,如有断裂者,膝上方可出现空陷横断沟,且股四头肌明显上缩成团块状。若疼痛点出现在腿根部,如在腹股沟韧带中点下方触及时,需考虑髂腰肌损伤,因为它附着于股骨小结节,故可于此处摸到压痛点,抗阻抬腿时该点疼痛加剧;压痛点在髂前上棘时,除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外,应注意此处也是缝匠肌的附着点,此肌由髂前上棘经股前,斜向内下,止于胫骨内侧髁。故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛,屈膝并外旋大腿,或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反应,需考虑缝匠肌损伤,若髂前下棘压痛,考虑为股直肌头附着区有损伤。上述两肌均为股神经支配,若已排除肌肉本身病变,若考虑骨神经导致时,应检查上腰段(L2-4),排除腰部病变。大腿内侧疼痛:大腿内侧肌群称内收肌,使大腿内收,故双腿如果较长时间叉开站立强力牵拉内收肌,可引起大腿内侧疼痛,抗阻内收时大腿内侧疼痛,为内收肌过度疲劳或损伤引起的疼痛;作抗阻内收检查时,如疼痛的位置在耻骨部,耻骨支有压痛甚至其表面有粗糙不平者,应注意可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨骨炎。由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配,故此二肌有疼痛时,尚需注意股神经及坐骨神经有无病变之外,所有内收肌者则受闭孔神经支配,应注意检查腰椎中段(L3-4),排除腰部病变。大腿外侧疼痛: 大腿外侧无具体肌群,主要是髂胫束在此,起支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部,但可沿大腿外侧影响至小腿外侧,且大腿外侧下、中 1/3交界处是其压痛的敏感点,故大腿外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。虽然下、中 1/3交界的压痛有时可能是股四头肌外侧头损伤引起,从二者所影响的方向、范围、功能等比较,不难鉴别。 股外侧皮神经炎时,虽然也可以有大腿外侧疼痛,但更主要是在大腿外侧上、中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。要提请注意的是,大腿外侧无运动神经支配,坐骨神经只沿大腿后侧下行,并不经大腿外侧,故大腿外侧疼痛时,不应该不加思索地就认定是坐骨神经痛。 大腿后外侧胀痛:后外侧方为股二头肌的胀痛和压痛,半腱半膜肌不受影响,这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤所致,一般检查体位难以查到痛点,应以健侧卧位,健肢在下伸直,患肢屈髋屈膝,腿内收,膝抵床,使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开,在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处,便是股方肌之所在,可查得明显压痛。在此体位下,对股方肌及股二头肌进行手法治疗,可收到立杆见影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛,若同时对此进行处理,则效果更快且明显。可能是股方肌受骶丛肌支所支配,股二头肌受坐骨神经支配,骶部的损伤,可影响刺激这些神经,并通过这些神经影响此二肌出现症状。
腰椎管狭窄是常见病、多发病,然而我在门诊发现许多咨询的朋友对于腰椎管狭窄存在很大的误区,因此希望本篇科普对广大患病的朋友能够有所帮助!!!一、什么是腰椎管狭窄 首先,从医学定义上讲,腰椎管狭窄是指椎管、神经根管以及椎间孔的狭窄压迫神经引起的一系列以“腰腿痛”为主要症状的疾病。 是不是感觉很拗口,没关系,我用下面几张图一比较您就明白了... ... 当然,腰椎管狭窄有很多类型,比如中央椎管狭窄、侧隐窝狭窄以及椎间孔区狭窄等等,所以具体哪种类型,建议您咨询专科医生。二、腰椎管狭窄主要症状 腰椎管狭窄的典型症状很好记,大家记住五个字就行了,也就是"间歇性跛行"...... 间歇性跛行的意思就是,走一小段路程(一般数百步以内),就会出现单侧或者双侧腰酸腿痛,下肢麻木无力,以至跛行,但是只要弯腰、下蹲或者坐下休息片刻后,症状就可以很快缓解或者消失,就又可以继续行走,再走一段时间后,上述症状再次出现,这一过程中,跛行是间歇性,因此称呼为“间歇性跛行”。 (图片引自网络) 有一点大家需要记住,但是不是所有间歇性跛行都是由腰椎管狭窄引起的,比如下肢血管闭塞等原因也可诱发,因此建议咨询专科医生,以避免误诊误治。三、腰椎间盘突出和腰椎管狭窄 很多朋友都会问,腰椎间盘突出和腰椎管狭窄是不是一回事啊?我核磁报告上又是突出又是狭窄的,到底哪个重啊? 其实,腰椎间盘突出和腰椎管狭窄是一对亲兄弟,两者既有区别,又有相似处,但归根到底,毕竟不是同一人,首先我先用下面几张图给大家展示典型的椎间盘突出和狭窄的区别... ... 因此,顾名思义,椎间盘突出肯定以突出为主,而椎管狭窄以狭窄为主。除了核磁上有明显区别以外,两者的其他方面也会有所不同...... 第一,两者都会有腰腿痛症状,其中腰椎管狭窄多为双侧,可交替出现,最典型的表现为上述“间歇性跛行”。而腰椎间盘突出主要以单侧放射性疼痛为主,即从腰部到下肢的放射性的疼痛,活动加重,休息缓解,一般无间歇性跛行症状。腰椎间盘突出常常在打喷嚏、弯腰等增加腹压动作时加重,而椎管狭窄常常在后伸腰椎时加重。 第二,腰椎管狭窄好发于中老年人,而腰椎间盘突出好发于青年人。 当然,如果椎间盘突出巨大占满椎管,或者椎管本身偏小,小的突出也会占满椎管,此时椎间盘突出也可以称之为腰椎管狭窄,所以朋友们此时就不用纠结到底是椎间盘突出还是椎管狭窄了,因为它都是四、如何治疗 当然大家最关心的都是怎么治疗,这是一个很大内容,篇幅有限,在这里只做基本介绍,详细请见我其他科普文章。 1.最首选的当然依然是保守治疗,比如口服药物,理疗按摩,针灸等。 2.如果保守治疗3-6个月效果不好,可以考虑接受微创介入治疗,比如神经射频,主要是将细针穿刺到受压迫的神经周围,给予消炎镇痛、营养神经药物,然后通过射频磁场刺激,阻断疼痛传导。 3.如果微创介入效果欠佳或者评估不合适的话,可以考虑行微创椎间孔镜手术,主要通过腰部皮肤切开一个7mm的大小的切开进行微创手术椎管减压,术后6小时即可下地活动,第二天即可出院,大家可以浏览我写的关于“腰椎间盘突出微创手术怎么做”的科普文章,里面有详细介绍。4. 如果微创手术均效果欠佳,或者评估不合适做微创手术,那么只能进行腰椎开放手术治疗,此为腰椎管狭窄的终极治疗手段,效果一般较好,但是创伤、风险也会相应增加,所以具体选择哪种手术方式,建议咨询专科医师。延伸阅读:
椎间孔镜手术微创、安全、有效,十分适用于治疗腰椎间盘突出。一台标准的椎间孔镜手术是怎么完成的?有哪些关键步骤?我将为大家详细讲解具体手术过程。 手术体位摆放进入手术室后第一件事是摆放标准手术体位,这个过程需要患者一起配合。目前常用的是两种体位,分别为俯卧位(趴着)和侧卧位(侧躺)。两种方式均可顺利完成手术,主要取决于医生的个人习惯,没有孰优孰劣之分。 确定穿刺点摆好体位后,我们会通过x线照射找到穿刺到达突出椎间盘的人体体表的进针点并标记好。 消毒以及铺手术单确定好体表进针点后,接下来进行严格消毒和铺手术单,以保证绝对无菌无污染。 局部麻醉因为椎间孔镜手术大部分都为局麻清醒手术,所以大家最关心的问题之一就是手术疼吗?因此,局部打麻药过程十分重要,麻药打的好以及加上一些镇静药物患者基本痛感十分轻微,完全可以耐受。 穿刺打完麻药后手术就正式开始,我们会选用非常细的穿刺针从皮肤进针点穿刺到突出椎间盘,但是穿刺过程中会有椎间孔区的关节骨质阻挡,所以我们常规就将穿刺针顶到阻挡的关节骨质表面,然后用器械去除阻挡的骨质。见下图。 关节去骨成型穿刺过程由于关节骨质阻挡,无法顺利到达椎间盘,因此穿刺针顶到阻挡的骨质后,我们会用器械去掉阻挡的骨质。去掉的骨质总体量很小,对身体无影响。 放工作套筒及椎间孔镜去除阻挡的骨质后,我们会顺着成型后的骨道放入我们最后需要用的工作通道。放好工作通道后,我们顺着放入椎间孔镜,然后将椎间孔镜内的椎管内的影像投射到屏幕上供医生观看并操作取突出间盘。 发现以及摘除突出椎间盘通过屏幕观察找到压迫神经的突出椎间盘,然后用器械将突出间盘取出来,探查有无残留,止血结束手术。见下图。 缝合整个切口小于1厘米,只需要缝合一针,然后手术就结束了。两周后即可拆线。 有任何关于疼痛方面的疑问,欢迎通过扫描下方二维码与我联系。 周三全天,周一下午出诊,欢迎加号咨询!
疼痛门诊中抱怨屁股痛的病人逐步增多,由于位置非常的特殊,有时候常会和下背痛、坐骨神经痛混淆不清。臀部酸痛病因复杂,要考虑关节本身的病变,也要考虑关节周边的病变,和远处病灶的牵扯痛。 什么是臀部疼痛?腰臀部浅、中、 深层肌劳损后所引起的局部痛或传导痛,,可表现为一侧或两侧腰臀部的疼痛,部分患者伴有下肢疼痛。局部触诊压痛明显、传导痛,有的可以触及硬结或条索。病因 引起慢性臀部疼痛原因较为复杂:( 1 ) 局部组织结构病变引起臀痛, 例如髋关节和骨盆及其附属的软组织等; ( 2 ) 远处和临近的组织结构病变引起导致臀痛,例如下腰部病变( 腰椎间盘突出症,椎弓峡部不连等) ,骶髂关节疾患, 第1 2 肋间神经炎,第12肋间神经可向下方伸延直至臀部上外侧部, 一旦因某种原因致第12肋间神经发炎或刺激时,可发生臀上外侧疼痛。 ( 3 ) 全身性疾患所致疼痛, 如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎,某些代谢性疾患。常见疾病 脊柱作为人体的中轴结构,在支撑体质量,完成扭转弹跳奔跑等动作中起着重要作用。腰背肌易受伤是与运动相关,在长年累月工作和劳动中,腰背肌肉承受过大的负荷,诱发腰臀的损伤。1梨状肌病变 梨状肌综合征是以髋关节和臀部疼痛为特征的神经肌肉病变。梨状肌起于第2、3、4骶椎前面,分布于小骨盆的内面,经坐骨大孔入臀部,止于股骨大粗隆。梨状肌借肌腱止于大转子上缘内侧边。肌腱位于闭孔内肌和孖肌总腱后上部,并常于它们部分融合。梨状肌也可和臀中肌融合。坐骨神经经过坐骨大孔时行于梨状肌下方,当坐骨神经损伤时,易刺激其周围梨状肌产生炎症性水肿。梨状肌急、慢性损伤,或解剖变异,发生损伤性炎性改变,刺激或压迫神经,产生腰腿痛。 病因梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等猛烈动作所致。症状与椎间盘突出症非常类似,该类患者无腰痛及脊柱体征,在梨状肌局部有明显的压痛及放射痛,直腿抬高60°以后疼痛减轻,局部疼痛消失;梨状肌阻滞后暂时疼痛消失。 临床表现:①臀部及下肢疼痛,多为慢性,有时有急性发作,走路或活动后加重,可出现间歇性跛行,卧床休息减轻。②直腿抬高试验可为阳性,③有些病人可伴小腿及足外侧麻木,咳嗽、打喷嚏时多无放射痛,严重者疼痛可为刀割样、撕裂样的剧痛,行走困难。④臀肌萎缩,坐骨大孔区有压痛,直肠指诊可触到肿胀的梨状肌,并可引出上述症状。⑥梨状肌综合征患者,腰部无明显压痛和畸形,活动不受限;⑦梨状肌紧张试验阳性,患者仰卧位于检查床上,将患肢伸直,做内收内旋动作,如坐骨神经有放射性疼痛,再迅速将患肢外展外旋,疼痛随即缓解,为梨状肌紧张试验阳性。⑧用长针头局部封闭压痛点后,疼痛立即解除。 临床上常见的梨状肌综合征,并不一定全部是真正的梨状肌疼痛,而很有可能是臀中肌或者臀大肌肌筋膜痛所致,但临床上臀大肌疼痛较少,且臀大肌部位较浅,故大多可考虑为臀中肌肌筋膜痛。 HOPAYIAN K,et al. The clinical features of the piriformis syndrome :a sysmatemic review.EurSpine J 2010,19(12):2095-21092.坐骨神经炎 坐骨神经较为浅表,受潮、受寒时易发生坐骨神经炎,全身性疾病发生坐骨神经炎时应注意鉴别胶原病及糖尿病等。原发性坐骨神经痛是坐骨神经发生炎性病变,或坐骨神经受到直接损伤(臀部注射、手术)。起病较急,常见于大腿后部,小腿后外侧,足部。其疼痛为持续性钝痛,并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛,站立时疼痛减轻。有些人突然感觉一侧臀部一阵剧痛,连带着同一侧的腿和足部也阵阵发麻,随后疼痛慢慢消失。3.根性坐骨神经痛 根性受累部位在椎管内或神经根管,多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢,有慢性腰背疼痛病史,坐位时较行走疼痛明显,卧位疼痛缓解或消失,症状可反复发作,小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失,足及趾背屈时屈肌力减弱,踝反射减弱或消失,这类病变可做X光片检查以协助诊断。腰脊神经分为3支,后支和前支较大,脊膜支较小。脊膜支又称窦椎神经,在脊神经分为前支和后支之前分出,返向行走,有交感神经的分支加入,再经椎间孔进入椎管,脊膜支分布于脊膜、椎管、后纵韧带及脊髓的血管,亦自椎管内分布于椎间关节的关节囊,窦椎神经进人椎间孔后到脊神经节腹侧发出一些细支,然后在椎管内向头侧和尾侧方向走行,分布在此神经起源。之上和之下2—3个椎间隙的范围,分布于腹侧硬膜、后纵韧带、纤维环背外侧。故脊膜支受刺激后会引起腰背部的疼痛和棘旁与棘间的压痛。而臀髋部的感觉神经主要是由腰5-骶3脊神经后支之皮支支配,受到刺激后会引起顽固性的臀痛。而坐骨神经与股神经是由脊神经的前支组成的。4.臀部脓肿 脓肿有深浅之分,一般皮下软组织形成的脓肿称为浅脓肿,而位于深筋膜下以及肌层,深层组织空隙形成的脓肿称深部脓肿。臀部肌肉发达分数块,其中最大的是臀大肌,如果该肌或肌间出现化脓性感染,就会形成深部脓肿。5.坐骨神经鞘膜瘤 神经鞘瘤发生于感觉、运动或混合末梢神经鞘膜细胞,多见于颈部及四肢神经,大小一般约为3cm,少数有10cm以上,坐骨神经鞘瘤很少见,是骨内神经鞘细胞所产生的良性肿瘤,肿瘤发展缓慢,病程较长。坐骨神经鞘膜瘤臀部隆起,扪及较深处有一巨大包块,临床症状主要为神经源性疼痛和麻木感,症状轻但病程长。手术是本病的唯一治疗方法。6.臀上皮神经炎 又称腰脊神经后支痛,椎间小关节病变、骨质增生、脊神经后支卡压、后支慢性无菌性炎症等均为其病因。臀上皮神经综合征特点为臀部和大腿痛,一般不超过膝关节,无放射且与体位关系不密切,无神经根受累表现;在臀上部有固定压痛点。临床上的急性腰、臀部软组织损伤40%~60%起因于臀上皮神经受压,是由于臀肌筋膜急性扭伤,导致臀上皮神经入臀处的髂嵴纤维管卡压、撕裂变形,造成臀上皮神经损伤,引起的急性腰腿痛。臀上皮神经穿过骨纤维管的体表定位在臀上皮神经越过髂嵴的部分,在髂嵴上缘、骶棘肌外侧缘髂嵴附着部内、外20 mm的范围内,是臀上皮神经比较集中通过的地方,腰腿痛病人伴有臀上皮神经痛者占16.38%,并且发现所有病人在骶棘肌外侧缘与髂嵴交界处附近或稍上方即相当于神经跨越髂嵴处,开始向下外方,在髂嵴最高处下方3~5cm处有压痛及软组织条索样硬物。7.致密性骶髂关节炎 骶髂关节髂骨部下1/2~2/3骨质密度增厚所引起的慢性腰腿痛,是以骨质硬化为特点的非特异性炎症,有高度致密的骨硬化现象,尤其以髂骨下2/3更为明显,但关节间隙则无改变。有复发性下腰痛,有时可向下放射至两侧臀部和大腿。疼痛为慢性、间歇性酸痛,并可随妊娠或生产次数的增加而加重。8.假性坐骨神经痛 臀小肌位于臀中肌的深部稍前方。这些肌肉是外展髋关节的原动肌。臀小肌和臀中肌都呈扇形排列,都附着于相邻位置的相同骨骼上,臀部的臀小肌损伤后肿胀,压迫坐骨神经引起了疼痛。臀小肌受损伤,患者可能会出现与椎管狭窄的特殊表现——间歇性跛行。假性坐骨神经痛引起的屁股痛,是腰部不痛而臀部最痛,且有压痛感。当患者患者侧卧位时,剧烈的疼痛可能会使其夜间痛醒;有时患者会表现出在静坐一段时间后,由于疼痛会起立困难且不能直立;损伤严重时疼痛一般为持续性的且疼痛程度异常强烈,疼痛部位一般会位于臀部下外侧、大腿和膝盖外侧、小腿腓侧以及远端脚踝的疼痛和压痛,通常其牵涉痛不会延伸到脚踝。疼痛发作时,任何姿势和动作都不能缓解其疼痛,有时患者会表现大腿内收受限,坐位的患者通常无法做患侧二郎腿动作。
问题:腰椎间盘突出,很常见么?腰椎间盘突出,就算没得过,也总会听说过。实际上这是非常常见的疾病,甚至是大部分人都可能碰到的一个情况。为什么这么说?统计研究表明,高达80%的人一生中曾患过下腰痛,发病率仅次于感冒,排名第二。而腰椎间盘突出,是引发腰腿痛的一个重要原因,也并不少见。有国际权威期刊《新英格兰医学杂志》的研究表明,在大街上找100个没有腰腿痛的正常人做腰椎核磁检查,结果令人震惊:腰椎间盘膨出概率高达50%,突出的概率达到30%【1】。因此,这可能是很多人都需要关注到的一个问题!!当您看到这篇文章的时候,可能您的身体中已经存在了这样的问题。问题:腰椎间盘突出,每个人都会有症状么?也许您会心存疑问:“这么多人有腰椎间盘突出,为什么没这么多人有腰腿痛的症状呢?”。腰椎间盘突出并不意味着一定会引发症状,只有当突出间盘压迫到脊神经时,才会引发腰部和下肢的放射性疼痛(图1)。此时才可以诊断为腰椎间盘突出症,如果只是拍核磁发现间盘突出,而没有腰腿痛的症状的话,不能诊断为“症”。图1. 腰椎间盘突出 压迫神经这实际上是与腰椎间盘突出的严重程度是有关系的!根据突出的程度,可以分为以下几个类型(图2)。实际上大多数没有症状的都是轻微的膨出和突出,由于腰椎椎管内的空间比较宽裕,腰椎间盘轻度的膨出和突出不一定会压迫到神经,或者仅是轻微的压迫。这样的突出,大多数情况下不会引发严重的症状。图2 腰椎间盘突出分型问题: 腰椎间盘突出症,可以保守治疗么?首先,是可以保守治疗!教科书上原文如下:腰椎间盘突出症,80-90%的病人可以非手术治疗而愈【2】。保守治疗的方法包括:短期的卧床休息,药物(消炎镇痛,营养神经),牵引,理疗,针灸,纠正生活方式,康复锻炼等等。保守治疗可以减轻突出间盘对神经根造成的刺激,减轻神经根的水肿和炎症,从而缓解腰腿痛的症状。问题:保守治疗能达到什么样的效果?这是教科书上并没有明确提到的!保守治疗的目的是:缓解症状,缓解痛苦,帮助大家重返正常的工作和生活。然而对于大多数患者来说,保守治疗并不一定能恢复到完全没有症状的状态!只能减轻症状,减轻到可以忍受,可以接受,甚至是可以忽略的程度。对于大多数轻度的膨出和突出,由于神经受压程度轻,神经根炎症和受损程度不严重,保守治疗往往能获得较好的效果。然而对于中重度的突出,由于存在持续性的神经压迫,保守治疗往往不能获得理想的效果。需要注意的是,腰椎间盘突出症和感冒不一样,感冒一旦好了就能完全恢复正常。然而对于腰椎间盘突出症,即使经过保守治疗后,症状消失了,但间盘突出仍然是存在的。因此保守治疗好了并不是一劳永逸的,自此以后仍然要注意保护腰部,否则一旦不注意,腰腿痛的症状会反复出现。正是因为这一特点,腰椎间盘突出症实际上是一个十分令人困扰的疾病!有些患者甚至称之为“不死的癌症”!对于没有手术指征的患者,门诊的大夫经常简单地说一句:“回去保守治疗吧!”。但是实际上患者生活受到很大影响。虽然腰突不要命,但是坐着也疼,走路也疼,是极其痛苦的,对人的精神打击极大!很多患者因此不能上学、不能上班,不能重返正常的社会生活。根据2013年发表在国际权威医学杂志——《柳叶刀》中的一项中国疾病负担的研究数据显示【3】,下腰痛、颈肩痛及骨关节炎已成为中国人群十大致残性疾病的主要病因,其中下腰痛更是名列中国致残性疾病榜首!(图3)图3.下腰痛位列中国十大致残性疾病之首问题:保守治疗能让突出的间盘自然吸收么?这是很多大家非常关心的问题!也是大家的心愿!国际权威组织——北美脊柱外科协会的《腰椎间盘突出症诊治指南》曾提到:目前并没有专门对腰椎间盘突出症相关自然病程的相关研究,但专家组一致认为,大部分腰椎间盘突出症患者无论治疗与否,均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/退变。大多数研究(但并非所有)显示随着突出椎间盘的减小,临床症状逐渐恢复。新英格兰医学杂志也刊登过腰椎间盘突出症非手术治疗后自然吸收的案例【4】。临床工作中我们也碰到过这样的案例,一个月前因为腰椎间盘突出、疼痛剧烈而决定手术,入院后复查核磁一看,突出间盘没了,不用手术了,立即出院!患者开心到自己鼓起掌来!这是十分幸运的!但是实际上只有极少数的间盘会自己吸收!!医院里有很多腰突患者,每年遇到能自己吸收的也就2-3例。根据临床经验,突出间盘完全自然吸收的比例大约在1%的水平,甚至更低。能自己吸收的,基本上都是腰椎间盘中的髓核完全脱出。自然吸收的过程也很快,大概在一个月内就能完成。因此,以下这些情况,基本上可以判断自然吸收的可能性很小了:1.包容性的腰椎间盘突出(外层纤维环没有完全破裂)以及腰椎间盘膨出。2.时间超过三个月的脱出。3.脱出物不是软的髓核,而是纤维环、终板软骨等硬性组织(核磁上的信号较低)。4.突出间盘由于慢性炎症刺激发生了钙化反应,摇身一变成为了硬骨头。问题:保守治疗后间盘还是突出怎么办?实际上这是更为常见的情况,也可能是伴随大多数人一生的情况。1.对于较轻微的腰椎间盘膨出和突出,保守治疗通常能获得较好的效果。只要能纠正既往不良的生活姿势,加强腰背部肌肉锻炼,疾病的发展将可到控制。2.对于中等程度的突出,可以根据保守治疗的效果判断。如果症状轻,保守治疗有效,可以继续进行保守。如果症状较重,持续影响生活,可以考虑手术治疗。3.对于突出严重的,建议直接考虑手术治疗。当然有部分患者即使突出很严重,也由于各种原因(如症状可以忍受,惧怕手术等),仍然坚持保守治疗。建议这部分患者把握好手术指征,以免耽误了病情。问题:腰椎间盘突出症,什么时候考虑不能再保守治疗了?教科书上的手术适应症如下:1.得病半年以上,正规保守治疗无效,严重影响工作和生活。2.保守治疗有效,但症状反复发作且疼痛较重者。3.出现了肌肉力量下降、肌肉萎缩,甚至是足下垂、大小便不能控制的情况。腰椎间盘突出症,虽然病因是腰椎间盘退变和突出,但其受害者主要是受压迫的腰椎神经根!能不能保守治疗,需不需要手术,得问问受害者的感受!神经根受到压迫了,会感到疼痛,会发炎,会水肿,甚至会丧失功能!如果出现肌肉力量下降、肌肉萎缩,说明神经已经在开始慢慢变坏了。这时再保守治疗,是否能让神经损害停止?是否能恢复神经的功能?很难!!此时就是在和神经损伤争分夺秒地赛跑!如果尽早手术解除神经根的压迫,还有恢复的可能性。如果压得久了,神经就会产生不可逆损伤,到时候做完手术,下肢的力量也恢复不了了。对于足下垂和大小便异常的情况,临床上称为“马尾综合征”,如果不尽快手术,很可能导致留严重的、不可恢复的神经损伤!大小便都不行了,这可比走不了路后果更为严重!古时候,没有手术可供选择,出现这样的情况可能就造成终身残疾了。可幸的是,现代医学技术发展日新月异,目前已经有了十分成熟的微创治疗方案。在这里阐述一个个人观点:教科书上的手术适应症制定的时候,腰椎微创手术不是很成熟。当时的腰椎手术创伤大,费用高,因此选择手术治疗需要慎重选择。目前以椎间孔镜为代表的脊柱微创手术已十分成熟,该手术切口小,创伤小,恢复快,局麻下即可完成,因此手术适应症可以谨慎扩宽。与其等待间盘几乎不可能的自然吸收,不如通过十分微创的手段将其去除。这样更有利于神经功能的恢复以及腰部的康复锻炼(重度的突出,由于疼痛剧烈是无法进行腰背部肌肉锻炼的,而长期的卧床保守治疗将使得腰背部肌肉进一步废用性萎缩)。问题:手术后,还需要保守治疗吗?这是每一个术后患者都需要注意的一个问题!患者术后往往都只关心:“手术后腰椎间盘突出会不会复发?”,却忽略了术后继续保守治疗的重要性!腰椎间盘突出症手术,尤其是微创手术,只是将压迫神经的那部分突出间盘取出,并不能将腰椎间盘变回完全正常的模样。即使手术减压充分了,但是间盘已经是不正常的间盘了。您可以这样想想,每一个间盘突出之前,都曾经是正常的。正常的腰椎间盘都会突出,更何况一个不正常的间盘呢?这样的情况,间盘不仅存在复发的可能性(全球大数据研究证明微创复发概率约为3.6%),间盘退变加速、间盘塌陷、骨赘增生、椎管狭窄等情况也更容易发生。因此,手术只是治疗的一个环节,甚至可以说是治疗的第一步!术后也是需要长期的保守治疗的!这里再次强调,腰椎间盘突出症是一种慢性病,不是一天两天内获得的,也不是一天两天内就能好的!是否能够恢复,全看体内正气和邪气的对抗!所谓正气,就是指对腰部健康的生活方式及康复锻炼,包括合理用腰,腰背部肌肉锻炼(小燕飞,游泳),减重(减轻身体对间盘的压力)等等。所谓邪气:就是指对腰椎有害的错误生活方式,包括久坐,弯腰。别看就这两点,实际上影响到生活中的方方面面!平时开个车、看个电视剧、玩玩游戏、和老朋友打个麻将,一不留神就坐了好几个小时!平时端盆水,洗个碗,拖个地,一不小心就得弯腰好一会。当正气大于邪气的时候,疾病在不断恢复,若能坚持,今后可能再也不会出问题。当邪气大于正气的时候,不仅不能恢复,疾病的进展也在不断加速!总结:腰椎间盘突出,是关系到一个人一生的疾病!或好,或坏,结局如何,不仅在于治疗的手段,更多的在于患者个人的认知和保持。在这里,我想引用韦峰主任在《我的疾病观》中的几段话【6】:“这些年在和患者特别是年轻患者朋友们的交道中,我发现,疾病本身的痛苦仅仅是一部分,更多的问题是疾病给他们内心带来的恐惧,或者对未来生活的忧虑。”“疾病就像是自己身上的伤疤,性格中的弱点一样,无论我是爱它还是恨它,它就是我身体的一部分,是我生命中的一部分”“真的用不着害怕疾病,它来了,就接受它,适应它,然后再一点点的改变自己,改变它。我们的目的是什么?是健康、快乐的生活。什么是健康?不仅仅是身体上的,更是心灵上的!”。既来之,则安之。学会与疾病和平共处,坚持修身养性,我们仍能健康快乐的生活!参考文献:1.Jensen M C,Brantzawadzki M N,Obuchowski N,et al.Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine in People without Back Pain[J].N Engl J Med,1994,331(2):69-73.2.《8年制外科学(第二版)》3.Yang G,Wang Y,Zeng Y,et al.Rapid health transition in China,1990-2010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010.[J].Lancet,2013,381(9882):1987-2015.4.Hong J,Ball P A.IMAGES IN CLINICAL MEDICINE.Resolution of Lumbar Disk Herniation without Surgery[J].New England Journal of Medicine,2016,374(16):1564.5.Yin S,Du H,Yang W,Duan C,Feng C,Tao H.Prevalence of Recurrent Herniation Following Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy:A Meta-Analysis.Pain Physician.2018.21(4):337-350.6.韦峰《我的疾病观》https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/mountweifeng_615134953.htm
历史演变星状神经节阻滞(stellate ganglion block,SGB)是一种疼痛门诊常用的微创治疗方法,是将局部麻醉药注射在含有星状神经节的疏松结缔组织内,以达到颈交感干、颈交感神经节与节前、节后神经及其支配范围的可逆性阻滞。该方法最初是被偶然发现的,1883年Liverpool和Alexander在结扎椎动脉治疗癌症时,误伤了交感神经,却得到了意外的治疗效果。此后许多年中一直采用外科手术方法切断颈部交感神经进行治疗,1920年开始推广经皮的微创星状神经节阻滞疗法。治疗范围目前SGB是临床应用广泛的治疗方法,不仅用于治疗其支配区域的头、颈、胸和上肢的疼痛性疾病,而且也用于心脑血管、植物神经系统疾病的治疗,其治疗范围遍及全身。解剖定位颈部交感神经节位于颈部血管鞘的后方、颈椎横突的前方,一般每侧有三个交感神经节分别称为颈上神经节、颈中神经节、颈下神经节。颈下神经节也称为星状神经节或颈胸神经节,其形状不规则,大于颈中神经节,位于C7横突基底部和第一肋骨颈之间的前方、椎动脉的后方、斜角肌群的内侧,肺尖在其下方。星状神经节呈卵圆形长约2 cm,宽约1 cm。星状神经节的下界位于胸膜的后方,被疏松的蜂窝组织和脂肪组织所包裹。另外,星状神经节也发出灰交通支、连接第七、第八颈神经和第一胸神经,还发出分支围绕锁骨下动脉及其分支组成丛,并随该动脉到达腋动脉的第一段。该节的另一些分支分别围绕椎动脉组成椎动脉丛,沿椎动脉上行。进入颅腔,围绕椎动脉及基底动脉,直到大脑后动脉,在此和起自颈内动脉的神经丛会合。星状神经节发出的心下神经沿锁骨下动脉后方,气管的前方下降,加入心丛而参与心脏的活动。 作用的原理星状神经节阻滞的作用涉及自主神经系统、内分泌系统和免疫系统,对上述系统的功能有调节作用。该阻滞方法有助于维持机体内环境的稳定性,使许多自主神经失调性疾病得以纠正。通过阻滞星状神经节,解除星状神经节的过度紧张及功能亢进状态,使头、颈、上肢、心脏等血管扩张,明显改善心、脑血流量,增强机体的抗病功能及抗炎作用,调节内分泌系统,稳定全身自主神经系统。治疗效果(一)抑制疼痛当患者出现疼痛症状时,交感神经兴奋可以引起初级感觉神经元的敏感和兴奋,血浆中反映交感神经活性的去甲肾上腺素(NE)含量上升。交感神经节阻滞后其节前和节后纤维的功能受到抑制,可阻断脊髓反射通路,减少脊髓内P物质和血浆儿茶酚胺的释放[3],降低交感神经兴奋性,使其分布区内血管收缩、腺体分泌、肌紧张受抑制,改善局部组织缺血、缺氧和代谢异常,并能通过增加局部血液循环,带走引起疼痛的炎症介质,从而阻断“疼痛-交感运动神经兴奋-局部缺血缺氧-疼痛”这一恶性循环。(二)对心、脑血管的作用 心脏的重要神经支配主要来自星状神经节,但这种神经支配存在着不对称,左右侧星状神经节阻滞对窦房结,心脏传导及心肌不应期的影响不同,甚至表现出相反的效应,右侧星状神经节发出的节前纤维对心脏的交感神经支配占优势地位。右侧交感神经节阻滞对心率的影响较左侧明显,但是单侧阻滞对心血管调节作用还存在分歧,Kim等发现对于有头颈疼痛的患者进行左侧星状神经节阻滞后会增加心脏迷走神经的张力,而右侧阻滞则不会。星状神经节阻滞可扩张血管,增加血流动力学稳定性。早期的实验就证明,阻滞星状神经节可以产生与静注前列腺素E(PGE1)相似的扩血管、增加血流的作用。星状神经节阻滞可调节脑血管运动神经的功能、解除血管痉孪,增加脑血流速度改善神经功能,明显增加脑部血流量[5]。所以,星状神经节阻滞对脑血管意外等脑部疾病有较好的治疗效果。(三)对内分泌系统和应激反应的作用当机体受到缺血等刺激时能够产生应激反应,应激通过大脑皮质、大脑的边缘系统刺激下丘脑自主神经,通过交感神经系统的兴奋传导可导致机体发生一系列的病理过程。星状神经节阻滞使下丘脑的血流量增加,能起到维持垂体激素平衡的作用,与交感神经引起的反应相对应。星状神经节阻滞通过影响下丘脑的内分泌系统而调节不同应激激素,可减轻的垂体-肾上腺皮质引起的不良应激反应。星状神经节阻滞的临床应用(一)阻滞方法 星状神经节阻滞有多种入路,临床上主要有前侧入路法、高位侧入法及辅助引导穿刺法等,其中前侧入路法最为常用。阻滞成功的标志为注射侧出现霍纳综合征,表现为瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、鼻塞、眼结膜充血、面微红、无汗。 1. 前侧入路法(1)气管旁入路法:患者仰卧,肩下垫枕。常规皮肤消毒,术者位于左侧,先用左手的食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧。在气管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指(环状软骨平面相当于C6横突)处用6.5号针头与皮肤垂直进针,一般的患者用食指尖可触及C7横突,引导进针,约穿刺2~3 cm,可触及骨质,表明针尖已经到达C7横突的前外侧,退针少许,回吸无血、气体、脑脊液即可注药。应注意穿刺星状神经节时并无异感,故不需寻找异感。早期应用此法较多,但因C7横突不易触及,且靠近胸膜顶,气胸发生概率较大,易损伤椎动脉,目前已较少使用。 (2)改良气管旁入路法:患者取仰卧位,头部垫一薄枕,于患侧胸锁关节上两横(食、中)指处,放置术者食指(行左侧阻滞时)或中指(行右侧阻滞时),距离左食指或左中指约1 cm处放置左中指或左食指(食、中指指尖处于同一水平面),将胸锁乳突肌及其深面的颈动静脉鞘推向外侧与气管分开,右手持6.5号针头、于两指中间(相当于C6横突水平)垂直刺入,当针尾与气管前皮肤表面处同一水平位时(约相当于进针1.5~2.5 cm),无需触及角质,回抽无血、气体、脑脊液即可注药。近年有人提出,在C6和C7部位穿刺对星状神经节的阻滞效果相似,而前者发生并发症明显少于后者。2. 高位侧入穿刺法患者仰卧,头转向对侧,皮肤常规消毒。术者位于左侧,穿刺点为胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交界处,相当于环状软骨或C6横突水平处。穿刺针头与皮肤垂直进针,使针头触及C6横突,然后将针退出少许,针尾再向头端呈45°倾斜,针尖在C6横突前侧通过,超向C7横突的方向前进约1 cm,回吸无血、脑脊液即可注药。 3. 辅助引导穿刺法星状神经节位于椎动脉三角内,处于C7横突基部和第1肋骨颈之间前方,周围毗邻许多重要结构如气管、颈动脉、颈静脉、椎动脉、喉返神经、胸膜腔等毗邻脏器。传统的盲探式穿刺定位困难,准确性低,易损伤颈部血管和神经,因此操作具有一定的风险。 目前利用超声进行星状神经节阻滞越来越多,超声具有携带方便、操作简单易行、无放射损伤等优点,而且相对于传统的盲探式侵袭性操作,具有正确选择穿刺点、缩短穿刺时间、精确控制进针深度、提高穿刺成功率、避免盲穿损伤临近重要器官,特别是对于肥胖、颈短、小儿、水肿、低血压以及畸形等较难穿刺的患者具有盲探式穿刺所无法比拟的优越性。应用超声进行神经节阻滞既能提高成功率又可减少并发症,有较好的应用前景。适应症1. 全身性疾病:植物神经功能紊乱、原发性高血压/低血压、甲状腺功能亢进/低下、厌食症、过食症、体位性血压异常、失眠症、全身多汗症、眩晕、全身性白癣、皮肤搔痒、溢脂性皮炎、脑卒中后疼痛、多发性硬化、重症肌无力、带状疱疹、单纯性疱疹、传染性单核细胞增多症、慢性疲劳综合征、反射性交感神经萎缩症、幻肢痛、断肢痛、糖尿病。2. 头部疾患:脱毛症、头痛(包括偏头痛、紧张性头痛、群集性头痛、颞动脉炎性头痛)脑血栓、脑血管痉挛、脑梗塞等。3. 面部疾患:周围性面神经麻痹、非典型性面部疼痛、咀嚼肌综合征、下颌关节综合征。4. 眼部疾患:视网膜血管闭塞、视网膜色素变性症、葡萄膜炎、视神经炎、类囊胞黄斑肿胀、角膜溃疡、白内障、瞳孔紧张症、飞蚊症、视觉疲劳、屈光异常。5. 耳鼻喉科疾病:慢性副鼻窦炎、急性副鼻窦炎、过敏性鼻炎、突发性难听、渗出性中耳炎、美尼尔氏症、良性发作性眩晕、鼻塞、扁桃体炎、耳鸣、咽喉部感觉异常症、嗅觉障碍。6. 口腔疾患:拔牙后疼痛、舌痛症、口内炎、舌炎、口唇炎、口内粘膜干燥症。7. 颈肩及上肢疾患:上肢血液循环障碍性疾病(如雷诺氏病、雷诺氏综合征、急性动脉闭塞症、颈肩臂综合征、外伤性颈部综合征、胸廓出口综合征、肩关节周围炎、术后浮肿、乳腺切除术后综合征)网球肘、腱鞘炎、颈椎病、关节炎、掌多汗症、冻伤、冻疮、甲周围炎、甲纵裂症、腋臭。8. 循环系统疾病:心肌梗死、心绞痛、窦性心动过速、心脏神经官能症。9. 呼吸系统疾病:慢性支气管炎、肺栓塞、肺水肿、过度换气综合症、支气管哮喘。9. 呼吸系统疾病:慢性支气管炎、肺栓塞、肺水肿、过度换气综合症、支气管哮喘。11. 妇产科疾病:月经异常、月经前紧张症、月经困难症、更年期综合征、子宫切除后植物神经功能紊乱症、女性不孕症。12. 泌尿科疾患:神经性尿频、夜尿症、尿失禁、肾盂肾炎、IgA肾病、游走肾、前列腺炎、男性不育症。13. 腰及下肢疾患:腰痛症、膝关节痛、足癣、肢端红痛症、鸡眼、冻伤及冻疮。 如何关注①复制“疼痛科郑拥军”,在“添加朋友”中粘贴搜索号码关注。②点击微信右上角的“+”,会出现“添加朋友”,进入“查找公众号”,输入公众号的名字,即可找到。
正如我首页所说,疼痛作为一种主观的情感体验,不是身处其中的人很难体验到其给人的肉体和精神所带来的煎熬。只有专业疼痛诊疗医生才深知:疼痛的折磨是灾难性的!因为它能使人的性格发生了变态:温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱,就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。因此,如果你有以下疼痛方面的问题,建议你到疼痛门诊寻找专业帮忙!头面痛神经源性疼痛三叉神经痛,舌咽神经痛,枕神经痛,蝶腭神经痛,非典型面痛,面肌痉挛头痛偏头痛,紧张性头痛,丛集性头痛,颞动脉炎,颞颌关节炎,血管性头痛,创伤后头痛,颈源性头痛,头面痛查因颈项部痛颈椎病颈椎间盘突出症,颈后肌筋膜疼痛综合征,颈肩肌筋膜疼痛综合征,前斜角肌综合征,颈肋综合征,肋骨-锁骨综合征,颈部肌肉扭伤,颈神经背支卡压症,颈椎不稳症,颈项部痛查因胸背部痛肋间神经痛,肋软骨炎,胸背肌筋膜疼痛综合征,胸椎压缩性骨折,胸痛,胸椎恶性肿瘤,胸椎小关节紊乱症,胸膜炎,脊间韧带损伤,胸背痛查因肩及上肢痛肩部疾病肩关节周围炎,肩峰下滑囊炎,喙突下滑囊炎,冈上肌腱炎,冈下肌炎,肱二头肌长头腱鞘炎,肱三头肌长头腱鞘炎,大圆肌损伤及大圆肌下滑囊,菱形肌损伤,肩胛上神经卡压,肩手综合症,肩胛背神经卡压肘及前臂部疼痛性疾病肱骨上髁炎,肱桡滑膜炎,尺骨鹰嘴滑囊炎,前臂交叉滑囊炎,前臂交叉综合征腕及手部疼痛性疾病桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,尺骨茎突狭窄性腱鞘炎,屈指肌腱狭窄性腱鞘炎,指关节挫伤腰背腹部痛急性腰扭伤,腰椎间盘突出症,腰肌劳损,腰椎管狭窄症,腰椎滑脱症,坐骨神经痛,腰背肌筋膜疼痛综合征,小关节紊乱综合症,脊神经后支综合症,强直性脊柱炎,骶髂关节致密性骨炎,蛛网膜粘连,脊椎倒凸症,腰椎恶性肿瘤,腰椎小关节不稳,腰痛,第三横突综合症,下腰椎不稳症,脊间韧带损伤,腰椎退行性变,盘源性腰痛,腰椎压缩性骨折,腹壁肌筋膜疼痛综合症,腰痛查因 臂部疼痛大转子疼痛综合征,梨状肌综合征,股外侧皮神经炎,臀上皮神经综合征,股骨头缺血坏死,臀肌筋膜疼痛综合征,坐骨神经症,骶髂关节炎,髂腰束综合症,致癌性骨炎,尾部疼痛,骶髂关节炎,髋关节扭伤,髂腰肌筋膜疼痛综合症,髂耻滑囊炎,髂腰三角综合症膝/腿及踝足部疼痛膝部疼痛膑骨软骨软化症,膑韧带损伤,膑下脂肪垫损伤,膝内侧副韧带损伤,鹅掌腱弹响,膝关节滑漠皱襞综合征,髂胫束摩擦综合征,膝外侧副韧带损伤,股二头肌腱腱鞘炎,腘绳肌痉挛,腘窝脂肪组织损伤,腓肠豆综合征,膝骨关节炎,膝关节交叉韧带损伤,膝部滑囊炎,鹅足滑囊炎,女性特殊膝关节病小腿及踝足部疼痛腓肠肌劳损,踝部腱鞘炎,跟腱周围炎,跖管综合征,跟痛症,拇外翻与拇囊炎,足拇囊炎大腿疼痛股骨大转子滑囊炎,股内收肌综合症,股内收肌管综合症,缝匠肌劳损,阔筋膜张肌炎,股外侧皮神经炎,股神经炎,股骨头无菌性坏死,大腿疼痛查因全身性疼痛中中枢疼痛,骨质疏松症(原发性、继发性),类风湿性关节炎,痛风,风湿性关节炎,创伤性关节症,脑血管后遗症,多发性硬化,马尾综合征,椎管内占位性病变,复杂性区域性疼痛综合征(Ⅰ/Ⅱ型),腰椎术后疼痛综合征,假性痛风,抑郁症,躯体化障碍,顽固性呃逆,反应性关节炎,纤维肌痛症,风湿性多肌痛,多发性肌炎,不定陈述综合征周围血管病血栓闭塞性脉管炎,雷诺病,胸廓出口综合征周围神经疾病周围神经嵌压症腕管综合征,桡管综合征,骨间掌侧神经综合征,肘管综合征,旋前圆肌综合征,感觉异常痛综合征,浅表神经嵌压症,幻肢痛,灼性神经痛,反射性交感神经营养不良症,神经瘤,腕管综合症感染性周围神经疾病带状疱疹后神经痛,带状疱疹,糖尿病性周围神经病,末稍神经炎,酒精中毒性神经病,尿素症性周围神经病部分非疼痛性疾病面肌痉挛,膈肌痉挛,不安腿综合征,多汗症癌性痛各种癌症相关性疼痛急性疼痛手术、分娩、人流、胃肠镜及有创检查后疼痛只要笑脸,不要落泪
世界卫生组织(WHO)日前发布了第十一修订本的国际疾病分类。慢性疼痛有了疾病编码。对疼痛病患者带来福音。国际疾病分类,是根据疾病或死因的某些特征,来分类和编码的一个系统。它的导向是医保,中国卫健委会在四、五年之后向全国推广,因为世卫要求成员国从2022年起使用这个新版本,而中国是它的成员国之一。可以预见,不久的将来,慢性疼痛疾病将在全球范围内受到重视,符合其内在规律的诊断、评估、治疗和康复体系,将很快就会建立起来。其实国内早在2007年,卫医发227号文件就明确设立疼痛科,规定其主要业务范围是慢性疼痛的诊断治疗,要比世卫早11年之久。1.疼痛科是什么样的科?2007年7月16日,国家卫生部发布了“关于在医疗机构诊疗科目中增加‘疼痛科’诊疗科目的通知”(卫医发[2007]227号)。在目前医疗机构诊疗科目名录中增加一级诊疗科目疼痛科,代码:27,疼痛科的主要业务范围为慢性疼痛的诊断治疗。2.何谓慢性疼痛的诊断治疗慢性疼痛是指持续一个月以上(以前为三个月或半年)的疼痛,也有人把慢性疼痛比喻为一种不死的癌症。目前,中国至少有一亿以上的慢性疼痛患者。主要包括:1.慢性原发性疼痛的诊断治疗2. 慢性癌痛的诊断治疗3. 慢性手术后和创伤后疼痛的诊断治疗4. 慢性神经病理性疼痛的诊断治疗5. 慢性头痛和口面部疼痛的诊断治疗6. 慢性内脏疼痛的诊断治疗7. 慢性肌肉骨骼疼痛的诊断治疗1.慢性原发性疼痛包括 弥漫性慢性原发性疼痛(如纤维肌痛症)和 局限性慢性原发性疼痛(如非特异性背痛,慢性盆腔疼痛),以及其他慢性原发性疼痛2. 慢性癌痛:主要为1)由癌症或转移引起的慢性疼痛;2)化疗引起的慢性疼痛(原根分类:神经病理性疼痛);3)手术导致的慢性疼痛(原根分类:慢性手术后和创伤后疼痛);4)放疗引起的慢性疼痛,以及其他与癌症相关的慢性疼痛。3. 慢性手术后和创伤后疼痛:手术后或某些创伤后,疼痛持续超过正常的愈合期,疼痛超过3个月;排除性诊断,除外其他疼痛(感染,恶性肿瘤),以前存在的疼痛;手术后和创伤后疼痛通常是神经病理性疼痛或神经病理性疼痛成分,比伤害感受性疼痛更为剧烈,对生活质量的负面影响也更明显。4. 慢性神经病理性疼痛:慢性神经病理性疼痛系躯体感觉神经系统的损伤或疾病所致 ;诊断需要典型的临床表现和神经系统损伤的病史,如神经创伤、糖尿病神经病变,以及疼痛范围符合神经解剖学的分布;需要提供与受损神经分布区域相一致的阴性或阳性感觉体征;分类诊断条目中进一步分为末梢性或中枢性神经病理性疼痛。包括:1)末梢神经病理性疼痛;2)中枢神经病理性疼痛;3)其他神经病理性疼痛;4)非特异性神经病理性疼痛。5.慢性头痛和口面部疼痛:头痛或口面部疼痛一天中至少多半天发作,并持续至少3个月;依据头痛的表现或口面部的表现进行诊断,包括了最常见的慢性头痛;有些口面部疼痛可表现为持续性特发性口面部疼痛,以及灼口综合症;此“慢性”的定义已经对慢性头痛进行了扩展。1)慢性原发性头痛;2)慢性继发性头痛;3)慢性口面部疼痛;4)非特异性头痛和口面部疼痛。6. 慢性内脏疼痛特异性慢性内脏疼痛 :指持续性或反复发作性的疼痛,源于头、颈部位,胸,腹和盆腔内脏器官;内脏疼痛通常由来自躯体壁层组织感受(皮肤,皮下,肌肉),该区域接受内脏相同的感觉神经分布(牵涉性内脏疼痛);躯体壁层区域通常会发生继发性痛觉过敏;疼痛程度可能与内脏损伤或伤害性内脏刺激的程度无关;内脏疼痛根据主要的机制划分为持续性炎症,血管机制(缺血,血栓),梗阻和膨胀,牵拉和压迫,复合机制(即梗阻和炎症同时存在),以及其他部位的牵涉等。7. 慢性肌肉骨骼疼痛非特异性肌肉骨骼疼痛:指持续性或复发性的疼痛,作为疾病过程一部分直接影响到骨骼,肌肉或相关的软组织;此类型的疼痛仅限于伤害感受性疼痛,躯体牵涉疼痛;包括感染性,自身免疫性和代谢性病因导致的持续性炎症,以及结构性改变影响骨骼、关节、肌腱和肌肉的疼痛;表现为明显的肌肉骨骼疼痛,而病因不完全清楚的,例如非特异性背痛被包括在慢性原发性疼痛部分。本文系王祥瑞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
癌性疼痛,或称晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此阶段,患者身心处于相当的痛苦之中,相当多的患者不是直接死于癌症,而是死于严重疼痛。大约80%晚期癌症患者有剧烈疼痛,估计每天世界上至少有1500万人经受着疼痛的煎熬。癌性疼痛已被认为是一种疼痛性疾病。 多数癌痛患者经三阶梯治疗原则(口服镇痛药物为主),疼痛缓解率提高;但是,部分癌痛患者,在严格应用"三阶梯药物治疗方案"后,仍有剧烈疼痛,或因不能进食,有药物禁忌,不能耐受镇痛药副作用,服药经济负担过大等原因,无法充分接受"三阶梯方案"的治疗,称为顽固性癌痛或难治性癌痛,均是神经毁损性阻滞的适应症。 神经毁损性阻滞为控制慢性癌痛提供了一条极好的途径。这些神经阻滞的成功有赖于患者的理解合作、其他科(肿瘤科等)的认同、以及疼痛科医生的经验技术,经过适当的训练和操作,在影像设备(CT、C型臂)精确引导下治疗显著提高了安全性。常用方法如下:1. 周围神经毁损性阻滞 癌症疼痛较局限,应用药物治疗效果不佳时,使用不同浓度的酚、乙醇、阿霉素和丝裂霉素溶液阻滞周围神经,或用射频毁损神经,常可获得满意的疗效。周围神经松解术在治疗恶性原因所致的疼痛中虽然有所限制,但其作用明确肯定,要保证有效的镇痛,神经阻滞必须位于刺激原近端。 可在门诊或病人家中进行。主要用于疼痛较局限或用具它方法阻滞后残留局部疼痛者。常用的神经阻滞包括上颌神经、下颌神经、耳颞神经、枕大神经、肩胛上神经、胸神经、肋间神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和腓神经。2. 蛛网膜下腔神经毁损性阻滞 蛛网膜下腔酚或乙醇阻滞的镇痛效果和持续时间都优于局部神经阻滞和神经根阻滞。此种方法控制癌痛有效,但需要有经验的麻醉医师操作。酚甘油阻滞是目前比较常用。镇痛效果优者占50%~60%,良者占21%~30%,差者占18%~20%。效果的好坏与肿瘤位置、穿刺间隙、注药剂量与疼痛的评价方法有密切关系。 大多数报道的疼痛缓解时间为2周至3个月,少数患者可持续4~12个月。阻滞后的并发症主要是非痛觉神经受损害所引起。治疗均应在手术室内进行。双侧阻滞的并发症包括尿潴留、直肠功能障碍和肌肉瘫痪,多在一周内减轻或消失。3. 硬膜外腔神经毁损性阻滞 硬膜外腔阻滞系将神经毁损药注入硬膜外腔,阻滞脊神经传导,产生节段性镇痛的方法。与末梢神经阻滞相比,硬膜外腔阻滞可同时阻断躯体和自主神经,阻滞范围较大,且效果确切; 与蛛网膜下腔阻滞相比,则可避免脑膜刺激与脊髓或脊神经损伤,且因神经毁损药不直接接触神经根,系在硬膜之外发挥作用,故膀胱与直肠括约肌受累的可能性较蛛网膜下腔阻滞少,但其效果也不如蛛网膜下腔阻滞。此外,还可经硬膜外导管分次注入神经毁损药。 4. 腹腔神经丛乙醇阻滞 腹腔神经丛乙醇阻滞治疗腹部肿瘤引起的疼痛,特别是胰腺癌痛,约60-85%的患者可获得无痛。需在X光透视下进行。 腹腔神经丛阻滞能很好地缓解前肠源性恶性肿瘤引起的上腹痛和背部牵涉痛。最常用于胰腺癌,与传统的观点相反,胰腺癌最常见的症状是疼痛而不是无痛的黄疸。NCPB对远端食管、胃、肝、胆管、小肠、近端结肠、肾上腺和肾的肿瘤性疼痛也有效。 腹腔内恶性肿瘤引起的疼痛,用其他方法治疗效果不佳,应考虑采用腹腔神经丛阻滞。已有报告指出,腹腔神经丛阻滞对结肠和直肠癌疼痛也有效。 总之,癌痛患者有的人每天要面对数十上百片镇痛药,但仍无法有效缓解疼痛或不能耐受副作用,忍受着身体的和精神的双重痛苦,他们常因治疗方法的不合适而困扰,希望奇迹的发生,。神经毁损性阻滞为控制慢性癌痛提供了一条极好的途径。
定义 偏头痛(血管神经性头痛〉是最常见和最重要的为血管性头痛,呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。低头、受热、用力、咳嗽等均可使头痛加重。检查可见颞动脉隆起,搏动增强,压迫后头痛可减轻。常在青春期发病,部分患者有家族史,多因劳累、情绪因素、经期等诱发。偏头痛病因病理 偏头痛的发病机制至今尚未清楚,(1)血管源性假说(2)神经源性假说:症状 典型者(眼型偏头痛)头痛发作前先有眼部先兆,如闪辉、黑朦、雾视、偏盲等,也可有面、舌、肢体麻木等,与颅内血管痉挛有关。约10-20分钟后,继以颅外血管扩张,出现一侧或双侧剧烈搏动性痛或胀痛,多伴有面色苍白、肢冷、嗜睡等,并可有情绪和行为等改变;头痛至高峰后恶心、呕吐、持续数小时至一天恢复。发作频率不等。 无上述先兆者称“普通型偏头痛”。较为常见,发作长者可达数日。 偏头痛病人的头痛发作常在白天,但夜间仍可发作。头痛发作时,一般都局限于头的一侧,有的病人每次发作时头痛的部位可有变化,有时可见枕部和头顶疼痛,也有的病人表现为面部和颈部疼痛。但不能只从头痛部位作出是否偏头痛的诊断。病人头痛发作时,疼痛逐渐加重,几分钟到1~2小时头痛达到高峰,可持续几个小时乃至几天,随后头痛逐渐减弱或消失。 也有少数病人,无明显诱因突然出现剧烈头痛,在几秒钟内即达到高峰,疼痛可持续数小时甚至几天。疼痛时常有搏动感,有些病人表现为非搏动性钝痛,少数病人表现为头部刺痛,或有打击感。压迫头痛部位的动脉或病侧颈动脉或眼球可使头痛减轻,不压迫后疼痛恢复原状。活动可使头痛加剧,卧床休息可使疼痛减轻,短期睡眠可使疼痛完全消失。诊断病史;体征;一般检查;超声检查;脑电图;影像学检查。治疗 治疗偏头痛首先应在精神上放松,其次要排除诱发因素,如含有脂肪、酒、酪胺的食物应避免,注意劳逸结合,保持环境安静,避免日光照射、饥饿等。 精神紧张时,应及时给予镇静剂(如安定)与镇痛剂(如去痛片)合用可使头痛较快缓解。呕吐明显时可给胃复安或吗叮琳等。 头痛发作时还可给予非类固醇抗炎止痛剂,如阿司匹林每日600毫克,或消炎痛每日75~150毫克。该药有抗前列腺素作用,能抑制血小板凝集,在头痛发作早期应用效果较好。 咖啡因麦角胺片为偏头痛特效药,每次1~2片。若不能缓解发作,0.5~1小时后追加1次。单次发作勿超过6片,一日总量勿超过12片(儿童减半),过量会产生麦角中毒,妊娠及严重心肺肾患者禁用。 预防性治疗 由于偏头痛是一种反复发作性头痛,如果每月有2~3次以上发作应长期给药预防。 心得安每日30~120毫克; 钙离子桔抗剂:硝苯啶每日30毫克,西比灵5mg,qn; 苯噻啶0.5mg,tid; 尼莫地平每日90毫克; 二甲麦角新碱,初时每日0.5毫克,一月内渐增至每次7毫克,每日4次。 高血压可诱发或加重偏头痛,应同时治疗, 有抑郁或焦虑者,也要及时给予抗抑郁或焦虑药物。疼痛科治疗 除前述治疗方法外,疼痛科有些特色治疗可以结合起来,疗效更好。 头颈部痛点注射; 颈神经阻滞、枕大神经阻滞等; 星状神经节阻滞; 合并颈源性头痛患者还可以进行影像引导下微创介入镇痛术。